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「實支實付」的手術費用 為什麼無法全額理賠?專家:關鍵在 1 要點!

「實支實付」的手術費用 為什麼無法全額理賠?專家:關鍵在 1 要點!

【我們想讓你知道】

每次講到醫療險都一定會提到「實支實付」,「實支實付」主要是保障健保不給付的自費支出項目,且實際支出多少,保險公司就會理賠多少,但也有額度的限制。而且並不是在額度內就都會理賠,有 3 項條款必須注意…


文 / Money 錢

「實支實付」在保險額度內都會理賠嗎?

出院不久的網友問:請問,投保實支實付險,只要在保險額度內都會理賠嗎?我不久前在醫院動了自費手術,花了 31,500 元,並沒有超出保額,但保險公司為何才理賠 22,000 元呢?

「動什麼手術」決定實支實付險理賠上限

保經大仁答:
實支實付險主要理賠健保不給付的「自費支出」,實際支出多少,保險公司實付多少。例如自費額度 10 萬元,保險公司就得理賠 10 萬元。但實際上,實支實付險的理賠不是包山包海,還得看保單條款以及花費的項目,才能判斷是否全額理賠。以本案為例,該名網友實際支出的手術費用為31,500 元,但保險公司核定金額只有 22,000 元。經查詢,這名被保險人所投保的實支實付,對於「手術費用」的額度有 55,000 元。照理來說,如果支出 31,500 元,應該是可以全額理賠。那麼問題出在哪裡呢?

原因就出在「手術費用」的條款,實支實付對於「手術費用」目前有 3 種條款:
第 1 種:依照手術項目的「百分比率」理賠
第 2 種:依照「手術限額」理賠
第 3 種:「單一項目限額」理賠

我們以第 1 種條款來說明。所謂「依照手術項目的百分比率理賠」簡單來講,就是先看「動什麼手術」,再去對照這個手術的「百分比率」,接著用「手術費額度」去乘以「百分比率」,得出最後可以理賠的上限。覺得很複雜嗎?沒關係,帶你順一遍就知道了。被保險人的實支實付手術費用限額為 55,000 元,手術為「肛門簍管切除手術」。首先,查出該手術的百分比率為 40%,然後用手術費用限額的 55,000 元乘上 40%,得出 22,000 元,這個金額就是手術費用能理賠的最高上限。假設你所動的手術費用是 15,000 元,那麼實支實付最高就是理賠 15,000 元,因為在 22,000 額度內可以理賠。但如果你的花費是 31,500 元,已經超過 22,000 元的額度,就只能夠以最高上限去做理賠。不過這只是第 1 種條款的算法,如果申請理賠的計算方式是第 2 或第 3 種條款,可能有機會理賠到全部額度,但一切都要看每張保單的條款而定。

實支實付理賠項目

1. 病房費用:給付範圍包括病房費、膳食費、護理費等。
2. 醫療費用:醫師指示用藥、血液或血漿、掛號費及證明文件、來往醫院之救護車費或特殊材料(例如心臟支架)等。
3. 手術費用:因生病手術時所產生的費用。

本文由 Money 錢 153 期 授權轉載

 (圖:shutterstock,僅為示意  / 責任編輯:Winny;內容純屬參考,並非投資建議,投資前請謹慎為上)

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